【国民健康保険の仕組みとは?】正しい内容を詳しく知ろう

タグ :  / September, 08, 2018

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国民健康保険に加入する

国民健康保険という名前は、誰もが聞いたことがあると思います。しかし、誰が加入すべきなのか、またどのような健康保険なのか、詳しい仕組みと内容を知っている人は、それほど多くないと思います。
日本国民は、誰もが何か一つの健康保険に加入する義務があります。日本の国民全員が、サラリーマンが会社で加入する健康保険か、もしくは国民健康保険に加入しなくてはなりません。国民健康保険には、どのような人が加入すべき保険なのか、またどのような仕組みで成り立っているのか知っておきましょう。

健康保険の目的

国民保険の目的とは、いうまでもなく、国民が病気になったりケガをしたときに、全員が安全に安価で医者にかかれるように、前もって準備しておくことです。いざ病気になったとき、治療費を払えるか心配で、医者にかかることを躊躇してしまうと、治る病気も治りません。
国民健康保険に加入していれば、病気になったときの自己負担は、医療費全体の3割で済むのです。実際にかかった費用の残りは、国と市町村が負担してくれます。

医療費の助け合い

ほかの健康保険に入っていない国民は、国民健康保険に加入します。国民健康保険の被保険者が病院に行った場合、医療費の7割を国民健康保険が負担します。この7割の負担の中の、半分はみなさんが支払う保険料から、残りの半分は国から出ています。
このように、国民健康保険は、国や市町村、被保険者全員が協力し、加入者全員の平等な負担の元、いざというときに備えているのです。皆で協力してお金を事前に集め、困ったときの負担を軽くしているのですす。
若い方は、今はまだそれほど医者にかかることはないかもしれません。しかし、いつか年を取ったときに、健康保険制度は、間違いなく助けてくれるでしょう。
【参照:http://www.city.akita.akita.jp/koho/data/html/0743/0743_02_01.htm

被保険者への必要給付

国民健康保険は、いったいどのようなときに役に立つのか、まだあまりピンとこないかもしれません。最初に思いつくことは、自分が病気になって医者にかかったときですが、実は国民健康保険は、病気になったときばかりではなく、他の場合も保険金の給付をしてくれます。具体的には、病気・ケガ・出産・死亡の場合です。
なぜ病気やケガだけでなく、出産や死亡した場合まで給付金を出すのかというと、国民健康保険は、単に医療費を負担するだけでなく、国民が日本という社会の中で、体だけでなく心も安全に、幸せに生活する手助けを目標にしているからです。
【参照:http://www.city.abashiri.hokkaido.jp/250hoken/010kokuho/010kokuhotoha.html

国民皆保険を叶える

日本では、国民の「健康で文化的な最低限度の生活」を保障するために、国民皆保険制度が取られており、本人の意思とは無関係に、国民は何か一つの健康保険への加入が義務付けられています。
人間、誰しも病気になる可能性があることを考えると、国民皆保険制度は大変意味のある制度です。もしも、国民健康保険の支払いを怠たると、未納期間に医者にかかった場合、医療費全額が本人負担になるばかりか、市町村から10万円以下の罰金規定を受ける可能性があります。
さらに偽ったりなどして、不正に保険料の免除を受けていた場合、免除額の5倍相当の超過払いの可能性もあるのです。したがって、国や市町村が、国民皆保険100%実現に努力することは、国のためであると同時に、被保険者をそのような危険から守ることにもつながります。
【参照:http://www.minamitohoku.or.jp/up/news/konnichiwa/200604/hoken.htm

国民健康保険の仕組み

国民健康保険の内容を知らずに、「大切だから払いましょう」といわれても、ただ保険料を支払うことは、抵抗がある人もいるかもしれません。そこでこれから、国民健康保険の仕組みについて知っていただきたいと思います。仕組みをきちんと理解していれば、国民健康保険の大切さがわかります。

運営は市区町村と都道府県

最初に、国民健康保険は、2018年(平成30年)4月より、それまでの市町村単独から、都道府県と市町村が共同で運営する仕組みに変更になりました。
とはいえ、実際の事務手続きを含む窓口業務は、今まで通り、居住地管轄の市町村が行います。保険料の税率などは、各市町村によって異なります。
【参照:https://www.pref.ibaraki.jp/hokenfukushi/koso/kokumin/koso/kaikaku.html

保険料を納めた証の保険証

加入者は、各市町村で保険料を納付すると、保険証を受け取れます。保険証は、以前は一世帯に1枚でしたが、現在では一人1枚に変更されています。これは国民保険の被保険者であることの証明であり、医者にかかったときの受診券でもあります。
なくさないように、大切に取り扱い、いつでも使えるよう、必ず手元に保管してください。また交付されたら、必ず記載内容を確かめましょう。紛失や変更があった場合は、直ちに国民保険の窓口に届け出をしてください。

加入者は医療費の一部負担をする

加入者は、各人の年齢や収入によって、基本的にかかった医療費の1割から3割を自分で負担します。ただし、病気やけがの内容によっては、一部負担とはいえ、支払う医療費が非常に高額になる場合があります。
そのため、自己負担が極端に高額になるのを避けるため、「高額療養費制度」という仕組みで、自己負担医療費の上限を定めています。上限を超えた医療費は補助を受けることができるのです。
これと同じような仕組みで、「高額医療・高額介護合算療養費制度」があります。同じ世帯内の、医療保険と介護保険の自己負担額に一定の基準額を設け、その基準を超えた場合、超えた金額の補助を受けられるのです。自己負担の上限額は、年齢や所得によって異なります。医療機関は、残りの医療費を審査委員会に請求して、受け取れます。

市区町村の審査委員会への医療費支払い

医療機関は、どのようにして残りの医療費を受け取るのでしょうか。医療機関は、患者負担をのぞいた残りの医療費を、1カ月分まとめて、国民保険組合(国保)に請求して支払いを受けることになっています。しかし、各医療機関が国保に直接請求を行うと、事務が煩雑になってしまうので、実際には、間に「国民健康保険団体連合会」をいう審査支払機関が存在しています。
各医療機関は、医療費の請求を「療報酬明細書(レセプト)」という形で、国民健康保険団体連合会に提出します。そして、国民健康保険団体連合会がレセプトのチェックを行い、その結果をそれを国保に提出して、医療機関が支払いを受ける形になっています。
【参照:https://www.fukuoka.med.or.jp/ishikokuho/05/case06/index.html

国民健康保険の対象者

こちらでは、どのような人が国民健康保険に加入しなくてはいけないのかみていきましょう。

経営などの自営業の人

個人事業主は、国民健康保険に加入しなくてはなりません。個人事業主とは、個人で独立して経営を行っている人のことを指します。例えば、商店などの店舗経営者や、農業・漁業などを行っている人、また、その家族などがこれに該当します。

退職して保険を脱退した人

会社を退職して健康保険を脱退した人は、すぐ国民年金に書き換えをしなくてはなりません。次の会社の保険に入るから大丈夫だと思って、数日でも間をあけた場合、そのときに病気や事故で病院にかかったら大変です。
全額自己負担か、場合によっては診察を拒否される可能性もあります。したがって、1日も期間をあけることなく、速やかに書き換えを行いましょう。

職場の保険に未加入の人や外国人登録している人

親の扶養に入っておらず、パートやアルバイトで職場の保険に未加入の人は、国民健康保険に入らなくてはなりません。
また、市区町村で外国人登録をして、日本に1年以上の滞在が認められており、健康保険の加入者でない人も、国民健康保険に加入する必要があります。

一世帯の年間保険料の内訳

一世帯の年間保険料の内訳を見ていきましょう。厳密にいうと、保険料は自治体によって違いがあるので、ここでは、東京都品川区を例にとって計算します。保険料は、三つの部分から成り立っています。これら三つを合計した金額が、年間にその世帯が支払う保険料となります。
1.医療分(基礎賦課医額の療分)
2.介護分
3.支援金分
まず、三つすべての計算の基準となる、基準額というものを算出します。
<基準額の計算>

  • 加入者全員の所得金額(総収入から経費を引いた金額)を計算します。
  • 算出した各加入者の所得金額からそれぞれ33万円を差し引きます。それが基準額となります。

「所得金額 – 33万円 = 基準額」
各個人の基準額を足したものが、その世帯の基準額の合計になります。

基礎賦課医額の療分

始めに医療分の保険料の計算です。医療分の保険料は、所得割と均等割りの二つに分かれ、両方を合計したものが、医療分保険料の合計になります。上限は52万円です。
医療分(上限52万円)

  • 所得割: 加入者全員の賦課基準額×6.45%(割合は各自治体によって違いがある)
  • 均等割り: 加入者数×33,900円

40歳以上の介護分

介護分の保険料の計算です。医療分保険料と違うのは、負担するのは被保険者全員ではなく、40~64歳の方のみという点です。こちらも医療分保険料同様、所得割と均等割りに分かれます。
介護分(上限16万円)

  • 所得割:40~64歳の方の基準額×1.34%(割合は自治体によって異なる)
  • 均等割り:40~64歳の加入者数×14,700円

全ての被保険者が対象の支援金分

支援金の計算です。こちらも所得割と均等割りに分かれ、医療分保険と同じく、すべての被保険者が支払います。
支援金分(上限17万円)

  • 所得割:加入者全員の賦課基準額×1.98%(割合は各自治体によって違いがある)
  • 均等割り:加入者数×10,800円

国民健康保険料の納入方法

実際の国民健康保険料の納入方法について、説明します。保険料の納税義務は、被保険者の各個人ではなく、世帯主にあり、保険料通知書は世帯主に送られます。主に以下の二つの支払い方法があります。
一つ目は普通徴収で、もう一つは特別徴収です。世帯主が65歳から75歳未満で、以下の三つの条件すべてに当てはまる場合、原則的に特別徴収になります。
1.世帯主が国民健康保険に加入している
2.世帯内で、国民健康保険に加入している方全員が65歳以上75歳未満である
3.特別徴収の対象となる一年間の年金額が18万円以上である。国民健康保険料と介護保険料の合算額が年金額の2分の1を超えていない
普通徴収とは、納付書などで銀行から振り込むか、口座振替で納入する方法です。そして特別徴収とは、国民年金保険を、世帯主の公的年金と差し引きすることによって納入する方法です。
原則として、「世帯主が国民健康保険に加入している」「世帯内で国民健康保険に加入している方全員が65歳以上75歳未満」「一年間の年金額が18万円以上であり、国民健康保険料(税)と介護保険料の合算額が年金額の2分の1を超えない」に該当する方は特別徴収になります。

国民健康保険のs

国民健康保険に加入すると、保険証を受け取ります。保険証が交付されたら、まず記載内容を確かめ、必ず手元に保管しておきましょう。国民健康保険に加入したときに受け取る保険証にはいくつかの種類があります。

受診券となる保険証

国民健康保険の被保険者の、証明書でもある保険証。診察を受ける際の受診券でもあります。各個人に1枚ずつ交付されます。万が一紛失してしまったときには、申請すれば再交付を受けることができます。
また、保険証には有効期限がありますが、期限が切れた場合は、国民健康保険から新たに保険証が交付されます。さらに、記載内容に変更が生じた場合は、自分で訂正すると無効になるので、窓口で変更手続きを行ってください。

70歳以上は高齢受給者証

70歳から74歳までの高齢受給者が受け取るのは、高齢受給者証です。国民健康保険に加入しており、後期高齢者医療制度の適用を受けてない方が該当者で、各自治体から送られるものです。
高齢受給者証を持っている方は、診療を受ける際は、国民健康保険と高齢受給者証の両方を提示します。1割から3割の個人負担額は、個々の所得に応じて決定され、負担割合は高齢受給者証に記されています。

実際に受けられる給付内容

実際に受けられる給付内容について、みていきましょう。大きく分けて6つあります。

病院での受診

被保険者が病院で診察を受けた場合、受診料、薬価、入院費や手術代の各費用が1~3割など、一部負担で済みます。負担割合は以下の通りです。

  • 一般被保険者、退職被保険者、退職被保険者の被扶養者:3割
  • 義務教育就学前の方:2割

<70歳以上の方>

  • 誕生日が昭和19年4月2日以降の方:2割、現役並み所得者は3割
  • 誕生日が昭和19年4月1日以前の方:1割、現役並み所得者は3割

【参照:http://www.city.rikuzentakata.iwate.jp/kategorie/hoken-iryou/hoken/kokuho/kyuufu/kyuufu.html#nyuuinnji_syokuji

出産時の費用

国民健康保険の被保険者、またはその被扶養者が出産したとき、経済的負担を軽くするため、一定の金額が出産育児一時金として支給されます。現在は、直接支払い制度があり、出産一時金を直接出産費用に充てることが可能なので、まとまったお金を用意する必要がなくなりました。
支給額は42万円で、手続きに保険証・印鑑・母子手帳が必要です。ただし、在胎週数や産科医療補償制度加算対象出産等の条件次第では、39万円になることもあります。

高額医療費の一部

1カ月の医療費の窓口負担額が高額になった場合、申請して認められれば、限度額を超えた分が高額療養費として、あとから払い戻しされます。
ただし、入院中の食事の標準負担額や、差額ベッド料など、高額療養費の対処とならないものがあります。また高額療養費は、同じ人が同月の診療で、同じ医療機関に支払った金額ごとの計算になることなど、適応の注意点があります。
【参照:http://www.city.rikuzentakata.iwate.jp/kategorie/hoken-iryou/hoken/kokuho/kyuufu/kyuufu.html#kougaku

葬儀の葬祭費

国民健康保険の被保険者が亡くなった場合、申請をすれば、葬儀を行った人に葬祭費として、一定の額が支給されます。手続きには、亡くなった人の国民健康保険被保険者証、葬祭を行った人の印鑑、葬祭を行った人の通帳など、振り込み先の口座番号がわかるものが必要です。
【参照:http://www.city.nanao.lg.jp/hoken/kurashi/hoken/kenkohoken/kyufu.html

入院時の食事代

被保険者が入院した場合、入院中の食事代のうち、標準負担額以外は国民健康保険が負担します。これは診療費とは別に支給されます。各自が負担する標準負担額は、以下の通りです。

  • 住民税課税世帯: 460円(一部では260円も)
  • 住民税非課税世帯 低所得者II:90日までの入院は210円 、過去12カ月で90日を超える入院は160円
  • 低所得者I:100円

【参照:http://www.city.rikuzentakata.iwate.jp/kategorie/hoken-iryou/hoken/kokuho/kyuufu/kyuufu.html#nyuuinnji_syokuji

特定疾病に該当する場合

特定疾病療養受領証を持っていると、特定疾病の治療を受ける際に、月額の自己負担額の上限が10,000円になります。また、一部は上限20,000円です。厚生労働大臣が指定する特定疾病に該当する方は、以下の方です。

  • 先天性血液凝固因子障害の一部の方
  • 人工透析が必要な慢性腎不全の方
  • 血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症の方

【参照:http://www.city.rikuzentakata.iwate.jp/kategorie/hoken-iryou/hoken/kokuho/kyuufu/kyuufu.html

加入や脱退の手続きが必要なとき

加入や脱退の手続きが必要な場合をご説明します。国民健康保険の加入手続きは、お住まいの各市町村でおこない、基本的に運転免許証やパスポートなどの身分証明書が必要です。さらに、2016年より施工されたマイナンバー制度により、国民健康保険の加入手続きの用紙にも、マイナンバーの個人番号を記入する欄ができました。

健康保険からはずれた

例えば、今まで勤めていた会社を退職して、配偶者の社会保険の被扶養者にならず、国民健康保険に加入するケースがあります。国民健康保険の手続きをする場合は、社会保険の資格喪失証明書が必要です。
また、退職者医療制度の対象者の場合は、さらに年金証書も必要になります。

生活保護を受給しなくなった

生活保護を受ける必要がなくなり脱退した場合、新たに国民健康保険に加入することができます。新たに国民健康保険に加入する場合は、「生活保護廃止決定通知書」の提出が必要になります。

【参照:https://5kuho.com/html/seikatuhogo.html

他から転入してきた

他から転入してきて、転入先で国民健康保険に加入する場合、転入してから14日以内に加入手続きを行わなくてはなりません。この際には、引越し元での国民健康保険の資格喪失の手続きも、忘れずに行いましょう。また、転入者全員分の国民健康保険証と印鑑をお忘れなく。
14日以内の加入手続きを怠った場合、医療費が全額自己負担になる場合もあるので、注意が必要です。

子供が生まれた

子供が生まれたとき、親が国民健康保険加入者の場合は、赤ちゃんも一人の保険加入者として、国民健康保険加入の手続きをしなくてはなりません。出生届を出すタイミングで、一緒に行うのがベストです。
赤ちゃんの保険証の手続きする際には、被保険者の健康保険証(健康保険の場合)、印鑑、出生届出済証明が記入された母子手帳、出生届受理証明書、課税証明書、または前年度の1~12月の給与明細のコピーが必要になります。

被保険者が亡くなった

国民健康保険の被保険者が亡くなった場合、死亡した方は被保険者としての資格を失います。亡くなった翌日から資格が失効すりので、資格喪失届等の手続きを行い、健康保険証を返却してください。
手続きには、死亡を証明する戸籍謄本、世帯主の印鑑(認印)、運転免許証などの本人確認資料が必要になります。

国民健康保険の対象外事項

国民健康保険の対象外事項についてご説明します。基本的に、国民健康保険の対象となるのは、病気やケガで医療機関を利用した場合です。つまり、病気やケガでなく、医療機関のお世話になる場合など、保険対象外となるケースもあります。

健康診断や人間ドッグ

健康診断や人間ドッグは、病気があるかを調べるものであって、病気の治療という行為から離れるので、保険外負担扱いとなります。
基本的に治療ではなく、サービスに当てはまるもの、例えば、人間ドック・健康診断・診断書の文書料・差額ベッド代・セカンドオピニオンなどは、保険外負担として全額自己負担になります。

仕事中や通勤での事故

国民健康保険の対象となるのは、業務外で起きた病気やケガです。業務上の事故や通勤中の事故は、労災に当たるので健康保険の対象外となり、その場合は労災保険を受給することになります。

正常分娩や人工中絶

正常分娩や妊娠中絶は、病気やケガではないので、基本的に保険適用外になります。ただし、帝王切開の場合は、異常分娩として保険が適用されます。また、このまま出産を迎えてしまうと、母体が危険だと判断された場合の中絶には、保険が適用されます。

保険診療ではない医療

保険診療ではない医療として、先進医療費が挙げられます。先進医療とは、厚生労働大臣の認定を受けた医療機関が、同大臣から承認された、最先端の技術を利用する医療行為のことです。
例えば、最先端の医療技術を用いる、がん治療などが挙げられます。先進医療は、通常の保険診療との併用で受けることができ、その際、先進医療の部分だけ保険診療外として、患者の全額自己負担になります。
また、健康保険の適応範囲外の治療を、患者が全額自己負担を納得して希望すれば、医療機関と合意のうえで「自由診療」という形で受けることもできます。自由診療を受ける場合、先進医療費のように、保険診療の部分は保険が適用されるわけではなく、保険診療の部分も含め患者の自己負担となります。

保険料の軽減措置

日本は国民皆保険の国です。日本国民の全員が、必ず何らかの健康保険に加入しています。基本的には、収入の有無にかかわらず、全員が健康保険に入らなければならないのです。
しかし場合によっては、どうしても国民健康保険料が、支払えない事態が起こることもあり得ます。そういったケースのために、保険料の軽減・減額・減免・免除の制度が設けられているのです。

所得に対しての軽減措置

収入が一定額以下の場合、国民健康保険の保険料が減額されます。軽減の目安は、世帯主加入数が一人の場合、以下の通りです。

  • 保険料の7割軽減:世帯所得額33万円以下
  • 保険料の5割軽減: 世帯所得額が57万5,000円以下
  • 保険料の2割軽減:世帯所得額が78万円以下

前年の所得額や世帯内の加入者数によっても違いがあり、地域によっては3割の軽減を行ったりするので、詳しくは各自治体に問い合わせるのが確実です。

特例対象被保険者等への軽減措置

2013年3月31日以降に会社が倒産したり、リストラで失業した場合は、国民健康保険の保険料の軽減措置があります。該当する保険は、医療分保険料と後期高齢者支援金分保険料、介護保険料です。
ただし、自己都合退職の場合は、軽減措置の対象外となります。軽減措置を受けるためには、申請が必要になるので、各自治体と相談して手続きを行ってください。

特別な事情があるとき

その他、特別な事例として、以下のような場合に保険料が免除される場合があります。

  • 災害や病気などにより、生活が著しく困難になった場合
  • 会社が倒産したり失業したりして、前年より大幅に所得が減った場合

各自治体で申請が必要で、認可が下りるかどうか審査があります。困った場合は各自治体に行って相談するのが一番よいでしょう。

国民健康保険の注意ポイント

日本国民は、必ず何らかの健康保険に入る義務がありますが、国民健康保険の加入手続きは、個人でする必要があります。もし他の健康保険を退会したあとで、国民健康保険の加入を忘れてしまっても、各市町村から加入手続きの催促があるわけではありません。
保険にも入っていな状態で病気やケガをすると、莫大な医療費がかかりますので、加入しわすれにはくれぐれもご注意ください。その他にも注意しなくてはいけないポイントがいくつかあります。

保険証をなくした場合や届け出事項を変更する場合

もし、国民健康保険証を紛失してしまった場合は、速やかに再発行手続きを行いましょう。運転免許証やパスポートなど、身分証明になるものを持参して、窓口にお持ちください。
また、住所や世帯主、または氏名が変更した場合は届け出が必要です。変更がわかった時点で、保険証を持って各自治体に申請してください。

退職後の切り替え

会社を退職した場合、大抵の場合は国民健康保険に切り替えをします。「次の転職がすぐだから」「ほんの少しの間だけだから」などという理由で、国民健康保険への切り替えがを怠り、その間に万が一病気やケガをしてしまったら、大変です。よくて全額自己負担、悪い場合は治療そのものを、断られてしまうかもしれません。
手続きさえきちんとしていれば、いざというときに安心です。全額自己負担や、治療を断わられるなどの事態を避けるためにも、たとえ短い期間だとしても、国民健康保険の切り替えは必ずしておきましょう。

期限切れに注意する

国民健康保険の保険証には、期限があります。期限を過ぎてしまった保険証は、使うことはできません。病院に行って、いざ保険証を出そうと思ったら、期限切れだったということのないように、日ごろからきちんと期限を確認しておきましょう。
保険証の期限は、保険証に記入されています。役所に行けば、新しい保険証を交付してもらえます。

仕組みを正しく理解して支払おう

世界中にさまざまな保険制度がありますが、その中でも、日本の「国民皆保険」を目標にした健康保険制度は、もちろん完ぺきとはいえないとしても、患者の治療をサポートするうえで欠かせない、大切な制度の一つといえるでしょう。
日本中のすべての人が病気になったときの、最低限のセーフティネットがあるにも関わらず、もし国民健康保険を支払っていなければ、セーフティネットが機能しません。国民全体のためにも、ご自身のためにも、国民健康保険の大切さを理解して、保険料は各自責任をもってきちんと支払っていきましょう。

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